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Dependência visual * desorganização sensorial

Cristina Santos
Fisioterapeuta Reabilitação Vestibular
ORL- Unidade Otoneurologia
Hospital Cuf Descobertas Abril 2022

A dependência Visual (DV) consiste numa excessiva valorização da informação visual, em detrimento dos inputs vestibulares e propriocetivos. Traduz necessariamente uma desorganização sensorial. Após breve introdução e caracterização da DV e seu impacto funcional, será contextualizada a problemática, no âmbito da disfunção vestibular, com breves considerações sobre as estratégias de reabilitação e reorganização sensorial.

INTRODUÇÃO

A adequada integração dos inputs vestibulares, visuais e somatossensoriais concordantes, garante a todo o momento uma resposta eferente, para que haja estabilidade visual e postural. Esta integração é fundamental, em processos cognitivos superiores4,8,13, como a perceção e orientação espacial, representação corporal, atenção, concentração, memória e cognição social.

A relevância ou valorização de cada input sensorial tem variabilidade interindividual, é dependente da idade (a criança até 2 anos de idade está depende das informações visuais para manutenção equilíbrio, dependência essa que volta a manifestar-se na idade avançada7,9,13), sendo condicionada por circunstâncias especificas – é o que define o perfil sensorial de cada um.

Os inputs sensoriais são vitais para o processo de desenvolvimento. Acompanham e facilitam o processo de integração, cuja maturidade é atingida cerca dos 15 anos de idade13. É a variedade e riqueza de inputs sensoriais com que “alimentamos” o sistema, o contínuo ajustamento e resolução de conflitos sensoriais, que enriquecem o reportório individual e determinam a experiência sensorial de cada um.

Uma desorganização sensorial, como num contexto de dependência visual (DV), tem impacto funcional, traduzindo-se num maior ou menor grau de incapacidade. A DV condiciona todas as experiências sensoriais, presentes e futuras (caso se mantenha), com implicações diretamente relacionadas com a fase do desenvolvimento individual. Na presença de patologia vestibular, poderá colocar em causa o resultado funcional do processo de compensação.

 

DEPENDÊNCIA VISUAL

Desde os anos 50 que o conceito de DV tem sido utilizado para descrever a excessiva valorização dos inputs visuais, em detrimento dos vestibulares e somatossensoriais presentes, ou, por outras palavras, a dificuldade ou incapacidade em desvalorizar as pistas visuais presentes10. O conceito de DV traduz o grau de dependência dos inputs visuais para a orientação espacial11.

Se este conceito não é novo, é inegável que o mundo cada vez mais visual em que vivemos condiciona de forma determinante a valorização atribuída a este input sensorial. A elevada, e frequentemente excessiva, exposição a estímulos visuais, nomeadamente uso de smartphones, potencializado pela utilidade e portabilidade (características inegáveis), oferecem-nos diariamente uma quantidade elevada de estímulos, numa abundância de cor, luz e movimento que exponencia o seu impacto, traduzindo-se numa sobrecarga sensorial12.

As consequências da excessiva valorização dos inputs visuais devem ser avaliadas e interpretadas individualmente, de acordo com a idade / etapa de desenvolvimento, com as características individuais e circunstâncias envolventes, devendo ainda ter em conta aspetos de extrema importância como a presença de patologia ou disfunção sensorial, nomeadamente vestibular (e sendo o caso, determinar a fase de compensação central em que o indivíduo se encontra).

A excessiva valorização do input visual, que caracteriza a DV, conduz a alterações na perceção e orientação espacial. Desta forma, podem surgir sintomas como dificuldade / incapacidade funcional em locais com forte requisito visual (em repouso ou movimento), em resultado do conflito entre excessiva valorização dos inputs visuais.

Esta dependência é ainda caracterizada por maior dificuldade em condições de luminosidade reduzida, sensação de instabilidade permanente, distorção do campo visual, desconforto ou “sensação de peso nos olhos”, originando quadros de ansiedade que levam ao desenvolvimento de estratégias de evitamento e fobias.

Os sintomas podem levar a comportamentos de evitamento de atividades / ambientes visualmente elevados, o que pode conduzir a situações de isolamento social e limitações funcionais. Adicionalmente, esse mesmo evitamento condiciona e progressivamente empobrece a experiência sensorial do indivíduo.

Mais ainda, se pensarmos que a cada movimento cefálico corresponde uma resposta oculomotora reflexa, esta, particularmente num ambiente visualmente rico, pode não ser sentida como assertiva. Tal pode dar origem, numa resposta defensiva ou protetora, a uma diminuição do movimento cefálico, conduzindo a aumento sensibilidade vestibular, cuja sintomatologia alimenta o próprio processo de evitamento. Assim, o indivíduo é apanhado numa sintomatologia cruzada, que dificulta e confunde a anamnese, num quadro funcionalmente incapacitante, com uma vida sensorial cada vez mais estreita, da qual se torna refém.

Em 2017, a European Society for Clinical Evaluation of Balance Disorders, publicou importantes considerações sobre DV no controlo do equilíbrio. Defendem que, sem omitir a migraine vestibular, o contexto psiquiátrico e a presença de traumatismo crânio encefálico (TCE), a DV é sobretudo facilitada pela presença de patologia vestibular, devido ao aumento do contributo visual no processo normal de compensação central, no âmbito da integração sensorial.

Sublinham e recomendam a necessidade de obtenção de uma história clínica extensa, reforçando que se trata de uma condição genuína, cujos sintomas não devem ser simplesmente interpretados como de origem psiquiátrica9.

Analisando o contexto de DV após lesão vestibular unilateral (UVL), é necessário em primeiro lugar considerar o inegável e essencial contributo visual numa fase aguda – início do processo de compensação. A presença de sintomatologia compatível com DV, pós simetria vestibular, significa que os mecanismos de integração sensorial foram incapazes de “down-regulate” o contributo visual, à medida que o processo de compensação central avança2,3. Um perfil visual, associado a hábitos de consumo visual excessivo, tem um forte contributo para esta dificuldade / incapacidade.

É hoje aceite que a combinação de fatores psicológicos e o grau de DV, são os melhores preditores do resultado da reabilitação funcional, após UVL3,6,11.

Em 2014, M. Lacour, sobre as 10 indicações para a reabilitação vestibular (RV) funcional, mencionava não só a importância do início precoce da RV e do contributo instrutivo do treino e aporte sensorial, como a necessidade de considerar o perfil sensorial, motor e cognitivo do doente, no sentido de possibilitar uma abordagem profilática da reorganização sensorial durante a reabilitação6. O conhecimento do perfil sensorial do utente permite a implementação célere de uma dieta sensorial adequada, nomeadamente visual, em que a evolução do processo de compensação, ditará a gestão da mesma.

A abordagem à reorganização sensorial, num contexto de DV, passa necessariamente pela alteração de hábitos e gestão de uma dieta visual, adequada ao perfil, hábitos e necessidades individuais, e inserida numa dieta sensorial equilibrada. É ainda essencial facilitar e promover estratégias de coping, guiadas pelo impacto funcional da sintomatologia, com base na fisiologia e respeito pelas dificuldades e respostas individuais manifestadas.

Em determinadas circunstâncias, mesmo na ausência de disfunção vestibular, poderá ser necessária a intervenção da RV, com recurso a estratégias de dessensibilização vestibular, no sentido de facilitar o movimento cefálico e estimular a atividade reflexa, ou inibir valorização informação visual, com recurso a estimulação optocinética (OKS)1. As estratégias utilizadas, resultarão de uma avaliação individual, cuja seleção terá como critério major a organização e hierarquia sensorial.

Artigo referente à exposição subordinada ao tema “Dependência Visual”, apresentada nas Reunião Otoneurologia, que decorreu nos dias 8 e 9 de abril de 2022, no Hospital Cuf Descobertas, Lisboa.

BIBLIOGRAFIA

1. Bauer M, Benito-Orejas JI, Ramirez-Salas JE: Rehabilitation vestibular en la dependencia visual y somatosensorial. Ver. ORL 11 (2020), 79-88;
2. Cousina S, Cutfield NJ, Kaski D, Palla A, Seemungal BM, Golding JF, Staab JP, Bronstein AM: Visual dependency and dizziness after vestibular neuritis. PLoS One (2014) 9(9):article105426;
3. Cousins S, Kaski D, Cutfield N, Arsad Q, Ahmad H, Gresty MA, Seemungal BM, Golding J, Bronstein A: Predtictors of clinical recovery from vestibular neuritis: a prospective study. Annals of clinical and translational neurology 5, (2017)
4. Cutfield NJ, Scott Greory, Waldman A, Sharp D, Bronstein AM: Visual and proprioceptive interaction in patients with visual bilateral vestibular loss. Neurolmage: clinical 4(2014): 274-
282;
5. De Vestel, C, De Hertogh W, Van Rompaey V, Vereeck L: Dependence test in pattiens with chronic dizziness with and without Persistent Postural Perceptual Dizziness: a cross-sectional study. Front Neurol. 13(2022), article 880714;
6. Lacour M, Bernard-Demanze l: Interaction between vestibular compensation mechanisms and vestibular rahabilitation theray:10 recommendations for optimal function recovery. Front. Neurol. (2015), v5, article 285,1:14;
7. Lee Shu-Chun: Rehabilitaion of visual dependence to age, balance, attention and vertigo. J. Phys Ther Sci (2017) 29:1318-1322;
8. Lee Shu-Chun: Influence of higher visual dependence on sensoriomotor functions in community-dwelling people over 60 years old. International Journal of gerontology 11(2017), 258-262;
9. Maire R, Mallinson A, Ceyte H, Candron S, Van Nechel C, Bisdorff A, Magnusson M, Petersen H, Kingma H, Perrin P: Discussion about visual dependence in bclance Control: European Society for Clinical Evaluation of Balance Disorders. (“017) 13(3):404-6;
10. Guerraz M, Yardley l, Bertholon P, Pollak L, Rudge P, Gresty MA, Bronstein AM: Visual vertigo:symptom assessment, spatial orientation and postural control. Brain (2001), 124:1646-1656;
11. Roberts RE, Da Silva Melo M, Siddiqui AA, Arshad Q, Patel M: Vestibular and oculomotor influences on visual dependency. J Neurophysiol 116(2016):1480-1487;
12. Park Young-Hyun, Na Chang-Man, Moon Shung-Jun: Effectsof visual fatigue caused bay smartphones on balance function in healthy adults. J Phys Ther Sci 29(2017): 221-223;
13. O´Reilly Robert, Grindle C, Zwicky E, Morlet T: development of the vestibular system and balance function; diferencial diagnosis in the pediatric population. Otolaryngol Clin A Am 44(2011):251-271.

 

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